Діти та вагітність

Навіщо робити коагулограмму під час вагітності

Профілактика і лікування тромбозів у вагітних

Вагітність – своєрідна перевірка системи згортання крові, адже поступово до пологів кров “густіє”, так задумано природою. Відбувається це в межах норми або є ризик тромбозу під час вагітності? На це питання має відповісти акушер-гінеколог, що спостерігає вагітну, або лікар-гематолог. Про профілактику і лікування тромбозів під час вагітності розповідає професор Вікторія Омаровна Біцадзе.

Навіщо робити коагулограмму під час вагітності

Як працює система згортання крові

Про порушення кровообігу через тромбів ми знаємо стосовно до інфаркту та інсульту. Чому утворюються тромби?

Ніхто не замислюється крім, мабуть, гемостазіології (вчених, що займаються вивченням системи згортання крові) і патологів, чому в умовах норми у здорової людини кров не згортається всередині судин, а залишається рідкою і забезпечує ефективне кровообіг. Але варто краплі крові цього ж здорової людини “покинути” просвіт судини і потрапити на скло або іншу поверхню, як утворюється згусток або, інакше кажучи, тромб. І, з іншого боку, чому, поранившись, ми не стікав кров'ю?

В організмі людини як в живій саморегулюючим системі підтримується баланс між іантизсідальної активністю гемостазу (системи згортання крові). Це означає, що в залежності від потреб організму або забезпечується рівновага між цими прямо протилежними за своїми ефектів системами, або починають превалювати ефекти однієї з них.

До слова, тромбоутворення (утворення згустка крові всередині судини) може бути і фізіологічним теж (тобто, необхідним з точки зору забезпечення безпеки організму). Наприклад, при травмах, пораненнях, при пологах, коли пошкоджується цілісність судин і існує небезпека кровотечі, негайно “включаються” і превалюють згортають механізми системи гемостазу, спрямовані на зупинку кровотечі через освіту тимчасової “латки” – тромбу – в місці пошкодження судини. Далі включаться механізми протизгортаючої системи, які не дають тромбу наростати нескінченно. Тобто “боротьба і єдність протилежностей” в даному випадку є основою збалансованості системи гемостазу в нормі.

Що стосується патологічного тромбоутворення, то тут ми маємо справу як раз-таки з порушенням природного фізіологічного балансу між іантизсідальної системами гемостазу на користь превалювання першої та / або недостатності другий. Найбільш несприятлива ситуація, коли одночасно має місце активація системи згортання і придушення протизгортаючої.


Чому виникають тромбози у вагітних

Що сприяє розвитку тромбозу в звичайному житті і при вагітності? Чому у деяких жінок під час вагітності може підвищитися ризик тромбозів?

Згідно з концепцією “тріади Вірхова”, яка була запропонована видатним берлінським лікарем і патологом зі знаменитої клініки Charite Рудольфом Вірхова ще в 1856 році, основними глобальними чинниками для утворення тромбу є:

  1. порушення цілісності судинної стінки (пошкодження судини);
  2. зміни властивостей крові, а точніше підвищення згортання атівность ( “в'язкості”) крові;
  3. уповільнення кровотоку в судинах.

По суті, всі відомі сьогодні фактори ризику тромбозів укладаються в цю тріаду. Це, наприклад, пошкодження внутрішньої вистилки судин вільними радикалами, окисленими формами гомоцистеїну, імунними комплексами, антитілами (в першу чергу, антифосфоліпідних антитіл), атеросклеротичної бляшкою, вірусами, бактеріальним ендотоксинів, хіміопрепаратами та т.д.

Сьогодні пошкодження ендотелію відводиться величезна роль у розвитку тромбозів. Справа в тому, що інтактний (непошкоджених) ендотелій в нормі має природне антітромботічеським ефектом і є по суті не просто атромбогенной, але і сприяє підтримці рідкого стану крові в непошкоджених судинах.

Однак в умовах пошкодження ендотелію він з нашого друга перетворюється на ворога, бо змінює свої протитромботичні ефекти на прямо протилежні і готовий надати свою поверхню протягом пошкодженої ділянки для налипання тромботичних мас з тромбоутворенням аж до повної закупорки просвіту судини.

Фактори ризику тромбозів можна розділити на:

  • транзиторні (минущі) – оперативні втручання, знерухомлення внаслідок травми або при тривалих подорожах (багатогодинні перельоти та ін.), сама по собі травма, переломи великих трубчастих кісток, шийки стегна, зневоднення, важкі вірусні та бактеріальні інфекції та ін.
  • пов'язані з наявністю хронічних або довгоіснуючих захворювань – захворювання серцево-судинної системи, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, цукровий діабет і важкі порушення обміну речовин, аутоімунні захворювання в стадії загострення, онкологічні захворювання та ін.
  • пов'язані зі способом життя і навколишнім середовищем – шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем), незбалансоване харчування, багате насиченими жирами і простими вуглеводами, малорухливий спосіб життя, стреси, погана екологія (звідси вище ризики ожиріння, цукрового діабету та метаболічного синдрому, серцево-судинних ускладнень і онкологічних захворювань)
  • пов'язані з генетичною схильністю до тромбозів (генетична тромбофілія) і / або з придбаної тромбофілією – антифосфоліпідним синдромом (АФС)

Поєднання декількох факторів ризику багаторазово збільшує ймовірність реалізації схильності до тромбозу – в реальний тромбоз. Самий красномовний приклад – вагітність. Це особливе, тимчасовий стан, який супроводжується так званої фізіологічної гіперкоагуляції, тобто активацією системи згортання активності крові, яка поступово підвищується протягом вагітності, і зміни стають найбільш виражені в третьому триместрі і в післяпологовому періоді.

В цілому під час вагітності ризик розвитку тромбозів в 4-10 разів вище, ніж у невагітних жінок. Вагітність можна назвати своєрідним “іспитом” на наявність прихованої схильності до тромбозів, оскільки за відсутності додаткових тригерів, таких як вагітність, наприклад, та ж сама генетична тромбофілія (мутація Лейдена, мутація протромбіну та ін.) Може ніяк себе не проявляти.

Тому нерідко ці форми генетичної тромбофілії називають ще і прихованої тромбофілією, але вагітність все приховане робить явним. Так, якщо у чоловіків з прихованою тромбофілією перша маніфестація тромбозу при тій же мутації Лейдена може статися ближче до 40 років і старше, коли починають “накопичуватися” інші фактори ризику, то у жінок перша маніфестація тромбозу чаші відбувається в молодому віці саме під час вагітності або відразу після пологів.

Профілактика і лікування тромбозів під час вагітності

Як можна зрозуміти, хто в зоні ризику розвитку тромбозу?

З'ясувати всі можливі фактори ризику тромбозів у вагітних або планують вагітність жінок – завдання лікаря акушера-гінеколога. Крім способу життя, наявності тих чи інших хронічних захворювань тощо., Вкрай важливо зрозуміти, чи є у пацієнтки обтяжений особистий або сімейний анамнез, що свідчить про схильність до тромбозів. Тобто чи були у пацієнтки або у її родичів першої лінії спорідненості тромбози у віці до 50-55 років. Саме аналіз цієї інформації в подальшому визначає необхідність більш глибокого обстеження на предмет прихованої генетичної тромбофілії або антифосфоліпідних антитіл, а також стану системи гемостазу за даними спеціальних показників.

Я не хотіла б, щоб у жінок, вперше які планують вагітність, або у вагітних сформувалася “тромбофобія”. Сьогодні існують спеціальні шкали оцінки ризиків тромбозів у вагітних і породіль і протоколи ведення вагітності та пологів, і лікарі акушери-гінекологи все це вміють робити. Але в ряді випадків буває необхідна консультація в спеціалізованих центрах, що займаються веденням вагітних з високим ризиком тромбозів і у фахівців з великим досвідом ведення пацієнток з різними формами тромбофілії.

Проте, задуматися про обстеження на предмет генетичної тромбофілії і антифосфоліпідного синдрому повинні жінки зі звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробної загибеллю плоду, прееклампсією, відшаруванням плаценти в анамнезі, не кажучи вже про випадки тромбозів у жінки або її родичів в молодому віці.

Навіщо робити коагулограмму під час вагітності

В даний час для профілактики тромбозів у вагітних існують препарати, що знижують активність згортання і перешкоджають утворенню тромбів, які не проходить через плаценту і які можна застосовувати при грудному вигодовуванні.

До речі кажучи, з огляду на, що при COVID-19 ризик тромбозів значно підвищується, вагітним навіть з легкими формами COVID-19 при відсутності протипоказань може бути рекомендований прийом препаратів, що перешкоджають утворенню тромбів.

Тромбоз у вагітної позначається тільки на її здоров'я, або дитина внутрішньоутробно теж страждає?

Тромбофілія може бути не тільки причиною тромбоемболічних ускладнень у вагітних і породіль, а й причиною типових акушерських ускладнень, не пов'язаних, на перший погляд, з процесами тромбоутворення. Я маю на увазі такі ускладнення, як звичне невиношування вагітності, внутрішньоутробну загибель плода, відшарування нормально розташованої плаценти, прееклампсії, внутрішньоутробну затримку росту плода. Хоча механізмів, через які реалізуються ці ускладнення при тромбофілії, багато, я б хотіла зазначити, що тромбоз дрібних судин в плаценті грає велику роль, хоча це не єдиний можливий механізм.

Так званий антифосфоліпідний синдром (АФС), будучи придбаної імунної формою тромбофілії, прямо відповідальний як за типові акушерські ускладнення, так і за венозні і артеріальні тромбози. Клінічні критерії цього синдрому включають практично всю акушерську патологію і / або тромбози.

В умовах тромбофилии і тромбозу дрібних судин плаценти або судин пуповини розвиваються важкі, часом незворотні порушення кровотоку в системі мати-плацента-плід, якщо вагітна не була терміново родоразрешена. Стан новонародженого і прогноз (як короткостроковий, так і довгостроковий) багато в чому залежать від маси плода і тривалості і ступеня тяжкості стану плода.

Реклама

Як надається допомога тим жінкам, у яких розвинувся тромбоз?

Оцінка чинників ризику тромбозів під час вагітності та медикаментозна або немедикаментозних профілактика спрямовані на попередження розвитку тромбозів. Нерідко тромбози під час вагітності все ж відбуваються в силу різних причин, але як правило в результаті недооцінки факторів ризику і відсутності противотромботическое профілактики.

Тут вже, як правило, починається командна робота акушерів-гінекологів, судинних хірургів, анестезіологів-реаніматологів, в разі інсульту – неврологів і інших суміжних фахівців. Все залежить від локалізації, характеру тромбу; якщо ж сталася закупорка судини тромбом, то пацієнтка негайно переводиться у відділення інтенсивної терапії. У деяких випадках необхідне оперативне втручання судинних хірургів.

Як змінюється ситуація після пологів? Чи треба продовжувати стежити за своїм станом і на що звертати увагу?

Жінкам може бути рекомендовано протягом всієї вагітності отримувати препарати, що перешкоджають утворенню тромбів, з профілактичною метою, щоб не допустити тромбоутворення і, з іншого боку, захистити плаценту і плід від порушень кровообігу і тромбозів. Але не слід забувати про післяпологовому періоді! Часто, народивши довгоочікувану дитину після низки невдач і втрат, щаслива мама може забути про те, що ризик розвитку тромбозу найбільш високий в післяпологовому періоді, і профілактика повинна тривати в цьому періоді обов'язково.

Як зменшити ризик тромбозів

Які корисні поради ви могли б дати жінкам, які готуються завести дитину або знаходяться в першому триместрі вагітності, щоб зменшити ризик тромбозу?

Якщо ви плануєте першу вагітність, у вас немає хронічних захворювань, у ваших кровних родичів не було в молодому віці тромбозів, інфарктів, інсультів, то вам достатньо пройти стандартне обстеження у акушера-гінеколога перед плануванням вагітності

У разі, якщо у вас є хронічні захворювання або у вас або ваших кровних родичів в молодому віці вже був тромбоз, а також якщо у вас звичне невиношування вагітності або втрати плода в більш пізні терміни вагітності, важка прееклампсія, то після виключення всіх можливих причин цих ускладнень слід обстежитися принаймні на приховану генетичну тромбофілією, антифосфоліпідні антитіла.

Крім того, є прості, але важливі загальні рекомендації: вести активний спосіб життя, не курити, уникати по можливості стресів, стежити за збалансованістю харчування. І, звичайно ж, якщо є хронічні захворювання, важливо регулярно відвідувати лікаря, щоб тримати хвороби під контролем і вчасно підбирати терапію, якщо така необхідна.

Які фізичні навантаження корисні при ризику тромбозу, а які протипоказані?

Всі ми знаємо, що рух – це життя. Більш того, відсутність фізичної активності та ожиріння – вагомі чинники ризику тромбозів. Як правило, всім пацієнтам після пологів і / або оперативних втручань рекомендується рання активізація з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень. Вагітним рекомендуються прогулянки, гімнастика для вагітних, плавання. Не слід забувати про необхідність носити компресійний трикотаж (панчохи, колготки) вагітним з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.

Що стосується важких навантажень на витривалість, підйому тяжкості, це не дуже добре позначається не тільки на венах, але і може сприяти накопиченню лактату, запалення м'язів і суглобів, що у людей з прихованою тромбофілією може привести до розвитку тромбозу.

Джерело

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Back to top button