Якщо дитині призначили антибіотики
Як лікувати ангіну і пневмонію у дітей в епоху стійкості до антибіотиків
Лікування бактеріальних інфекцій у дітей – отиту, тонзиліту, пневмонії – без змін не обходиться без призначення антибіотиків, але сьогодні це стало робити складніше. Причина в стійкості деяких мікроорганізмів до дії лікарських препаратів – антибіотикорезистентності. Як правильно лікувати дітей в нових умовах, розповідає відомий педіатр Володимир Кирилович Таточенка.
Проблема стійкості до антибіотиків у дітей більше стосується лікування в стаціонарі – або при амбулаторної допомоги-це теж важливо? Чи були такі випадки у вашій практиці або в колег?
У позалікарняних умовах визначити стійкість мікроба у хворого проблематично, так як на це немає часу. У зв’язку з цим ми призначаємо стартове лікування на основі наявних даних про етіологію процесу та чутливості мікробів, які отримані в результаті моніторингу, проведеного серед населення різних регіонів країни.
Питання стійкості виникають не стільки щодо лікування конкретного хворого, скільки впливають на філософію лікування інфекційних захворювань в цілому. Наприклад, основним збудником пневмонії у дітей до 5 років є пневмококи, які вже виробили стійкість до препаратів групи макролідів. Стандартом лікування сьогодні є призначення амоксициліну, у т. ч. в підвищених дозах, дітям з груп ризику по стійкості пневмококів. До таких груп належать діти, які лікувалися антибіотиками за останні 3 місяці, відвідують дитячі дошкільні установи (ДДУ) або мають братів або сестер, які відвідують ДДУ, а також хронічні хворі.
Лікування яких саме захворювань у дітей найбільше знаходиться під загрозою через антибіотикорезистентності?
Ефективне лікування позалікарняних бактеріальних інфекцій без знання про здатність мікроорганізму протистояти дії антибіотика неможливо. Саме про це свідчать наведені вище приклади. Але ті ж збудники здатні проникати в кров (цей процес називається бактеріємією) з подальшим розвитком важких захворювань, у т. ч. менінгіту, пієлонефриту, плевропневмонії, остеомієліту. Ці важкі хвороби лікують емпірично препаратами широкого спектру активності з урахуванням даних про резистентності в даний час. У стаціонарі при цьому треба зробити посів (сечі, крові, спинномозкової рідини, гнійного ексудату) для того, щоб коригувати призначення антибіотика, якщо раніше воно не відповідало чутливості збудника. Неправильне призначення антибіотика саме цим хворим загрожує великими неприємностями.
Також питання стійкості постійно виникають при лікуванні онкогематологічних хвороб (рак крові), де імуносупресивна терапія, переважна імунітет людини, сприяє інфікуванню незвичайними збудниками з високим рівнем стійкості до антимікробних препаратів.
Як повинен діяти дільничний педіатр в нових умовах, якщо у дитини ангіна, отит, пневмонія – захворювання, які традиційно лікуються антибіотиками. Обов’язково визначати чутливість до призначення препарату? Або замість антибіотиків лікувати чимось іншим? Або направляти туди, де зможуть точно визначити збудника?
Поки що стійкість збудників не стала для нас нездоланним бар’єром – за умови врахування сучасних даних про препарати та дозах. Педіатр повинен призначити антибіотик, який відповідає найбільш імовірному при даному захворюванні збудника і його чутливості – ці дані є в клінічних рекомендаціях. На жаль, вони використовуються не завжди. У той же час він повинен оцінити клінічний ефект свого призначення і зробити заміну препарату при його неефективності.
Але якщо лікар часто призначає антибіотик при вірусній інфекції – наприклад, при бронхіті або бронхіоліті, він, не бачачи ефекту, може прийти до помилкового висновку про те, що рекомендовані препарати не працюють, і шукати їм заміну.
У стаціонар часто надходять діти з неефективними призначеннями, не відповідають сучасним рекомендаціям. Їх корекція зазвичай не вимагає дослідження чутливості – просто призначається препарат, що відповідає чутливості збудника.
Зараз часто згадуються тест-смужки для визначення різних інфекцій. Для яких захворювань вони доступні? Їм можна довіряти?
Основну масу респіраторних інфекцій викликають мікроби, які часто вже присутні у носіїв, тому виявлення мікроба не обов’язково говорить про те, що саме цей мікроб – причина хвороби. Зараз є тест-смужки на грипозні віруси (їх носійство зустрічається рідко, і це дозволяє цілеспрямовано застосовувати специфічне лікування), а також на респіраторно-синцитіальний вірус людини (РС-вірус), що має епідеміологічне значення.
З бактеріальних збудників тест-смужки створені для діагностики інфекції бета-гемолітичними стрептококами групи А. Застосування тест-смужок революцинизирует діагностику гострого тонзиліту (в просторіччі – ангіни), що дозволяє відокремити групи хворих, що вимагають антибактеріального лікування, від пацієнтів з вірусними тонзилітами, при яких ми поки не можемо впливати на збудника і для яких призначення антибіотиків було б зайве.
Однак з-за того, що більшість педіатрів не забезпечується такими тестами, а за клінічними та лабораторними даними визначити збудника важко, сьогодні 90% дітей з гострим тонзилітом отримує антибіотики, з них 75-80% – марно.
Інформація про антибіотикорезистентності весь час оновлюється, знань, які лікар отримує при підвищенні кваліфікації раз на кілька років, напевно, недостатньо? З яких джерел педіатри можуть черпати інформацію в режимі реального часу – наших, зарубіжних?
Наші педіатри в силу традицій вивчають педіатрію окремо, а інфекційні хвороби – окремо. З цього випливає, що у своїй роботі вони менше цікавляться збудниками, а більше – питаннями патогенезу, виникнення і розвитку захворювання. Я переконуюсь у цьому, розмовляючи з лікарями. Один з прикладів – пневмонії: педіатри знають, що їх можуть викликати різні збудники – як типові (пневмокок, гемофільна паличка), так і атипові (найчастіше мікоплазма). Однак у самих діагнозах ви рідко зустрінете розшифровку етіології, хоча б імовірну, в той час як від неї безпосередньо залежить вибір терапії.
Рекомендацій, посібників, довідників, в яких обговорюється резистентність та даються чіткі вказівки по лікуванню, багато, але я згоден, що форма подання і їх доступність поки зовсім не та, що вимагається. Так, рішення Моз про підвищення дози амоксициліну знайшло відображення лише в інструкції до препарату двох виробників, у той час як десятки застарілих інструкцій продовжують висіти в інтернеті, дезінформуючи лікаря. Звичайно, потрібен єдиний оперативно оновлюваний сайт Моз, в т. ч. з періодичними поправками до клінічних рекомендацій.
Чи можна позначити правила для батьків на той випадок, якщо дитині призначили антибіотики? Раніше головне – дотримуватися призначень лікаря і не переривати курс лікування. Зараз щось змінилося?
Лікарі, які призначають антибіотики необґрунтовано, часто посилаються на вимоги батьків “полікувати чим-небудь дитини, а батьки, самостійно використовують антибіотики – на лікарські поради в аналогічній ситуації. Досвід показує, що можливі й інші варіанти розвитку подій. Так, у моїй практиці був випадок, коли дільничний педіатр протягом 3 років зміг переконати практично всіх батьків у можливості лікування бронхіту і бронхіоліту без застосування антибіотиків. Інший дільничний лікар на свої гроші купив “Стрептотест” (швидкий і інформативний метод визначення патогенного штаму стрептокока) і лікував антибіотиками лише 13 дітей з позитивним тестом з 160 з гострим тонзилітом – без проблем з батьками.
Знання про збудників та їх чутливості повинні бути доступні для батьків. У всьому світі вони на перших сторінках преси – не для того, щоб самолечиться, а щоб правильно розуміти логіку призначення лікаря. І якщо це призначення бентежить, попросити роз’яснення.