Чому не можна омолодити яєчники? Що таке оваріальний резерв
Аналізи на ФСГ та АМГ, підрахунок фолікулів на УЗД: в яких випадках потрібні
Звертаючись до лікаря за допомогою після невдалих спроб зачаття або виношування вагітності, багато жінок проходять тестування для визначення яєчникового запасу, або оваріального резерву яєчників. Що це таке, які аналізи та дослідження треба зробити при лікуванні безпліддя і про що вони говорять?
Від чого залежить оваріальний резерв
Що таке яєчниковий резерв і чому він такий важливий? Кожна жінка отримує свій запас статевих клітин, або яйцеклітин, що знаходяться у маленьких бульбашках (фолікулах) яєчників, ще в період свого розвитку в утробі матері — у стані ембріона. Цей запас постійно зменшується — статеві клітини гинуть, і швидкість їх загибелі то прискорюється, то сповільнюється протягом життя.
Від чого залежить загибель яйцеклітин? Це генетично зумовлений процес, який не може регулюватися за бажанням. Однак досить помітне негативний вплив на нього чинять наступні фактори:
- хірургічні втручання на яєчниках та інших органах малого таза, в тому числі лапароскопії, що призводять до порушення кровопостачання яєчників;
- прийом і тим більше зловживання медикаментами, стимулюють дозрівання статевих клітин або ж порушують мікроциркуляцію крові в органах малого тазу;
- опромінення і хіміотерапія;
- будь-яке порушення кровопостачання та іннервації яєчників і органів малого тазу;
- шкідливі звички, у першу чергу куріння, яке призводить до порушення мікроциркуляції в тканинах яєчників;
- зміни в ряді генів (мутації), наприклад FMR1. Ці мутації можуть виникати спонтанно або передаватися у спадок.
Кожній жінці необхідно пам’ятати наступне:
- втрачений оваріальний резерв не відновлюється: що загублено, то втрачено назавжди;
- у сучасній медицині не існує жодного лікарського препарату і жодного методу, який би дозволив загальмувати виснаження яєчникового запасу і швидкість втрати яйцеклітин; навпаки, є чимало медикаментів, а також неправильних схем їх застосування, які можуть прискорити загибель яйцеклітин (наприклад, часті перерви у прийомі гормональних контрацептивів);
- гормональні контрацептиви, як і гормональна замісна терапія, не забезпечують “відпочинок” яєчників, не омолоджують їх, не зберігають і не збільшують оваріальний резерв;
- разом з втратою статевих клітин, особливо під впливом негативних зовнішніх чинників, погіршується якість яйцеклітин і збільшується кількість генних мутацій.
При дозріванні однієї яйцеклітини гине близько 70 фолікулів. При наявності інших факторів, що впливають на темпи дозрівання яйцеклітин, протягом одного місяця жінка може втратити близько 100 фолікулів.
Рівень ФСГ та АМГ: як пов’язаний з овариальным резервом
Як можна оцінити оваріальний резерв? Досі не існує чіткого визначення поняття “яєчниковий резерв”, а також адекватних методів його оцінки. Є кілька тестів і способів, але жодного з них не доведено перевагу перед іншими.
Наприклад, можна визначити рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), який безпосередньо впливає на зростання фолікулів на фінальній стадії розвитку. Показник ФСГ залежить від рівня естрадіолу, що виробляється фолікулом, і ингибина В, особливого виду білка, що утворюється там же. Якщо фолікули не ростуть, значить, рівень цих речовин низький, тому автоматично підвищується рівень ФСГ. Це називається негативною зворотної зв’язком. Тому високий ФСГ (>18-20 МО/л) часто пов’язується із зменшенням яєчникового запасу.
В репродуктивній медицині аналіз на ФСГ найчастіше проводиться для вивчення відповідної реакції яєчників на їх штучну (медикаментозну) стимуляцію, що краще допомагає визначити яєчниковий резерв. При поганій відповідної реакції на стимуляцію (помітне підвищення ФСГ) жінка має несприятливий прогноз в плані отримання потомства, тому їй може бути запропоновано ЕКО з донорськими яйцеклітинами.
Одноразове визначення ФСГ в крові (наприклад, тільки для оцінки оваріального резерву) часто має обмежене практичне значення, тому що він може змінюватися у кожної жінки з циклу в цикл і не відображати реальної картини. Тому обстеження необхідно повторити ще кілька разів протягом півроку.
Антимюллеров гормон (АМГ) — це білок, який виробляється маленькими фолікулами. Розрізняють декілька стадій розвитку фолікула: від примордиальных до антральних, а далі — домінантних. АМГ виробляється зернистими клітинами зростаючих фолікулів. Щорічно у жінки розвивається від 20 до 150 зростаючих фолікулів розмірами 0,05-2 мм, але виявити їх доступними методами діагностики неможливо. Тому визначають АМГ, кількість якого часто пов’язують з кількістю антральних фолікулів.
Досі невідомо, чи існує взаємозв’язок між рівнем цього гормону і кількістю фолікулів розмірами менше 2 мм. Твердження, що кількість антральних фолікулів, або ж рівень АМГ, відображає величину оваріального резерву, ще не визнано достовірним. Протягом всього циклу показник АМГ майже не змінюється.
Аналіз на АМГ не відображає шанси жінки завагітніти в майбутньому. Однак визначення АМГ використовується в ході лікування безпліддя, і низькі показники говорять про відсутність позитивної реакції яєчників на лікування. З одного боку, це може бути результатом неправильної терапії, в тому числі з-за неправильного діагнозу. З іншого боку, це дійсно може бути пов’язано з виснаженням яєчникового резерву.
АМГ не є прогностичним показником для ранньої менопаузи.
За допомогою УЗД можна побачити і підрахувати фолікули розміром 2-10 мм у двох яєчниках. Підрахунок антральних фолікулів (ПАФ) пов’язаний з рівнем АМГ. Половина цих фолікулів припинить своє зростання і потім загине, тобто відбудеться їх атрезія. УЗД не дозволяє визначити, чи є фолікул зростаючим або атрезирующим — при проведенні УЗД всі вони виглядають однаково.
Проблема також в тому, що не існує чітких рекомендацій, фолікули яких розмірів необхідно підраховувати: за одним рекомендацій — 2-5 мм, по іншим — 2-8 мм, за третім — 2-10 мм Така строкатість рекомендацій може призвести до помилкових висновків і, відповідно, неправильній тактиці лікування безпліддя.
Показники підрахунку антральних фолікулів мають практичне значення для вирішення питання про стимуляції яєчників та отримання яйцеклітин, у тому числі для ЕКО. Якщо показники менше 7, вважається, що такі яєчники дадуть відповідь слабкою реакцією на стимуляцію, а значить, прогноз несприятливий.
Пробна стимуляція яєчників часто дозволяє визначити, чутливі видимі фолікули до ФСГ і реагують на нього зростанням, тобто зростаючі це фолікули або атрезирующие. При переважанні “вмираючих” фолікулів стимуляція буде неефективною. У комбінації з АМГ підрахунок антральних фолікулів вже має обмежене прогностичне застосування щодо можливої вагітності.
Якщо ви ще не пробували вагітніти
У сучасній репродуктивній медицині використовують тільки три биомаркера при оцінці безпліддя: АМГ, інгібін і ФСГ. Інших маркерів не існує. Вважається, що низькі показники АМГ і ингибина та високий ФСГ (в фолікулярну фазу) можуть бути показником можливого безпліддя, пов’язаного з згасанням або порушенням функції яєчників.
Однак нові дослідження показали, що ці біомаркери не асоціюються з фертильністю жінок 30-44 років, у яких відсутня історія безпліддя і які не пробували вагітніти хоча б протягом трьох місяців. Виявилося, що можливість зачаття дитини протягом 6 і 12 місяців у жінок з низьким АМГ (<0,7 нг/ мл) така ж, як і у жінок з нормальним АМГ.
Визначення ФСГ показало, що рівень зачаття протягом 6 – і 12-місячних циклів був однаковий у жінок з нормальним ФСГ у тих, у кого він був >10 ммо/мл
Рівень ингибина У теж не грав ролі, якщо його визначали в ранню фолікулярну фазу, — показники зачать були однаковими у двох групах жінок.
Якщо жінка не планувала вагітність протягом хоча б 6-12 місяців, вимірювання АМГ і ФСГ, а також ингибина, які не є методами визначення її можливої фертильності. Навпаки, це може створити негативний психологічний фактор і привести до зайвого і непотрібного обстеженню і лікуванню.
Як враховувати аналізи на АМГ і ФСГ при лікуванні безпліддя
Можна по рівню прогестерону визначити оваріальний резерв у жінок, що страждають безпліддям? Якщо проводити вимірювання без визначення рівня інших гормонів, то такі результати не будуть мати діагностичного значення. Показники прогестерону і естрогену практично не залежать від віку жінки аж до предклимактерического періоду клімаксу, тому не відображає стан яєчникового резерву. Також визначення рівня прогестерону при підготовці жінок до ЕКО не має практичного значення, особливо при визначенні оваріального резерву, тому проводиться рідко.
Незважаючи на те, що існує кілька методів оцінки яєчникового запасу, всі вони, навіть в комбінації один з одним, не зарекомендували себе як точні практичні методи, що мають прогностичне значення для оцінки фертильності жінки. Однак результати обстеження все ж повинні враховуватися разом з історією безплідної пари, оглядами чоловіка і жінки та іншими аналізами.
Наприклад, якщо у жінки високий ФСГ при низькому АМГ та ПАФ і при цьому вона в минулому перенесла операцію на яєчниках з видалення кіст, то прогноз буде несприятливим. Також враховується вік — саме він може пояснити погані показники обстеження. У молодих жінок такі показники будуть мати меншу прогностичне значення, ніж у більш зрілих. Підхід до оцінки ситуації завжди повинен бути індивідуальним.