Міома матки

Міома матки — доброякісна пухлина жіночої репродуктивної системи. Внаслідок своєї поширеності може розглядатися як варіант фізіологічної реакції матки на її функціонування в неприродних для неї умовах.

Неприродними умовами в даному випадку є безліч менструальних циклів при малій кількості вагітностей. Саме в таких умовах «експлуатується» матка в останні 100 років історії людства.

Історія хвороби

До початку XX століття жінка в середньому відчувала за життя близько 30 менструальних циклів, сучасна жінка — до 400, що, як відомо, зробили внесок в зміна структури захворюваності гінекологічними патологіями.

Згідно аутопсийным досліджень, який вивчав матки жінок, загиблих в результаті різних причин, частота виявлення міоми досягає 87%. Це вдалося встановити при вивченні тонких зрізів матки з інтервалом 2 мм, при цьому фіксувалися навіть мікроскопічні зачатки майбутніх пухлин.

Саме така поширеність даного виду пухлини дозволяє розглядати її в рамках реактивного процесу, ніж пухлинного. Власне, тому ряд дослідників відкрито закликає відносити міому матки до опухолеподобным захворювань.

Міома матки — це

Незважаючи на це, міома матки має всі ознаки доброякісної пухлини. В першу чергу, вона моноклональна, тобто кожен вузол в матці формується з однієї клітини. Іншими словами, зростання миоматозного вузла починається з дефекту в одній гладком’язових клітці матки. Проте виявлений дефект у клітці-попередниці, — не зовсім «дефект», так як зміни, які виникають у клітці, характерні для періоду вагітності матки.

Саме тому один з дослідників порівняв міому матки з вагітністю окремих гладком’язових клітин» у невагітної матки.

Під час вагітності матка починає активно рости за рахунок поділу гладком’язових клітин всіх її шарів. При формуванні міоми поділ окремих клітин в щільних шарах м’язових волокон призводить до формування вузлів, як правило, округлої форми. За складом такі вузли складаються із суміші гладеньком’язових клітин матки та сполучнотканинних волокон. Склад вузлів частково залежить від локалізації вузлів у матці, а також від адекватності кровопостачання тканин пухлини.

При недостатньому кровопостачанні зростання вузлів може відбуватися не за рахунок поділу гладком’язових клітин, а за допомогою накопичення сполучної тканини. При цьому формуються щільні фіброзні вузли, які нерідко називають «фібромою матки». Це друга назва міоми матки, яке можна зустріти в літературі, як загальний термін, що позначає дане захворювання.

Які бувають сайти

Вузли міоми матки бувають поодинокими та множинними, їх розмір може коливатися від декількох міліметрів до десятків сантиметрів. По локалізації розрізняють:

• субсерозні вузли — зростаючі зовні матки;
• інтрамуральні — безпосередньо в стінці матки;
• субмукозні — зростання яких спрямований у порожнину матки.

Бувають змішані локалізації вузлів, тобто вузол може займати кілька шарів матки.

Окремо виділяють вузли «на ніжці», тобто зростаючі зовні матки на тонкому підставі, і интралигаментарные вузли — розташовані в широкій зв’язці матки.

Зростання міоматозних вузлів може початися тільки з періоду статевого дозрівання, так як клітини, з яких складається міома, можуть рости тільки у відповідь на вплив статевих гормонів. Відповідно, після менопаузи, коли рівень статевих гормонів фізіологічно знижується, спостерігається природна регресія — вузли міоми зменшуються в розмірі і більше не ростуть.

Таким чином, міома матки — це захворювання, обмежене репродуктивним періодом життя жінки.

 

Причини хвороби

На даний момент немає жодної достовірної теорії, що пояснює причину виникнення клітин-попередників міоми матки. Однак доведено, що їх поява не пов’язане з гормональним дисбалансом в організмі жінки, як передбачалося раніше.

Очевидно, що міома матки — це локальне, а не системне захворювання, тобто в основі лежить дефект конкретної клітини, а не загальні зміни в організмі.

Передбачається, що пошкоджуючим фактором може бути безліч менструальних циклів, які створюють умови для виникнення дефектів у гладком’язових клітинах. Інша теорія припускає, що дефект в клітинах може виникати під час внутрішньоутробного періоду, коли гладком’язові клітини матки тривалий час знаходяться у нестабільному стані.

Основним гормоном, що стимулює ріст клітин міоми, є прогестерон — гормон, відповідальний за початок і підтримання вагітності.

Це було показано на підставі імуногістохімічних досліджень, що виявили переважання на клітинах міоми рецепторів саме до цього гормону, а також факт активного ділення клітин міоми матки у другій фазі циклу і під час вагітності. Тобто в ті періоди, коли концентрація прогестерону в організмі найбільша і прогресивно наростає.

Раніше передбачалося, що за розвиток міоми матки відповідає інший жіночий гормон — естрадіол, а прогестерон, будучи «контргормоном», може використовуватися для лікування цього захворювання. Це помилкове уявлення призвело до повсюдного впровадження в практику препарату Дюфастон для лікування міоми матки, що викликало лише прогресування захворювання.

Зростання міоматозних вузлів абсолютно непередбачуваний, в ньому немає лінійності і він не залежить від якихось зовнішніх чинників, за винятком періоду вагітності. Поширений міф про вплив лазень, саун, масажу, засмаги та фізіопроцедур на ріст вузлів міоми матки не має ніяких достовірних наукових підтверджень.

Вузли міоми можуть роками не змінюватися в розмірах, а після дати досить стрімке зростання. В цілому швидкість росту вузлів за рідкісним винятком становить не більше 1-2 см в рік.

Окремо треба відзначити випадки, коли вузол може самостійно загинути, позбавивши себе кровопостачання.

Такі випадки непоодинокі, вони відбуваються в результаті того, що в процесі росту формується обсяг тканини просто перетискає судини, що забезпечують кровопостачання. В результаті виникає зовсім безпечний коагуляційний некроз вузла.

Вузол зменшується в розмірі і відділяється від навколишньої здорової тканини капсулою. Подібне явище також виникає після вагітності.

Якщо під час перших двох триместрів вузли міоми активно ростуть під впливом наростаючої концентрації прогестерону, то в третьому триместрі відбувається перерозподіл кровопостачання матки. Її стінки мають дуже убоге кровопостачання, більша частина якого спрямована плоду. В цих умовах міоматозні вузли також піддаються редукції кровопостачання і часто гинуть.

Саме тому видалення міоматозних вузлів під час кесаревого розтину недоцільно, оскільки при цьому видаляються вузли, які вже загинули і більше не буде представляти загрози.

Як розпізнати хворобу

Не завжди при міомі матки є клінічні прояви захворювання. Лише в 30-40% випадків наявність міоми буде проявляється симптомами.

Найчастіше це рясні менструації, тиск на сечовий міхур або пряму кишку, а також збільшення живота при великих розмірах вузлів. Рідше пацієнтки можуть відзначати болі внизу живота і поперекової області, під час статевого акту, хворобливі менструації. Окремим негативним проявом міоми матки є труднощі з настанням і виношуванням вагітності.

Настанню вагітності можуть заважати вузли, що ростуть у порожнину матки і деформують її, по суті займаючи простір, в якому повинна розвиватися вагітність. Виношування дитини можуть перешкоджати великі міжм’язові і подбрюшинные вузли. На початку вагітності вони активно відтягують на себе більшу частину кровотоку матки, позбавляючи тим самим плід адекватного кровопостачання.

• А коли ви робили УЗД матки?

  Дуже давно

  Роблю раз на півроку

  Жодного разу не робила

  Проголосувати

Діагностика

Діагностика міоми матки не представляє великої праці. У переважній більшості випадків достатньо звичайного ультразвукового дослідження. МРТ малого тазу необхідно тільки при дуже великих розмірах матки і вузлів.

Бажано, щоб будь-ультразвукове висновок завжди доповнювалося графічної схемою розташування вузлів у матці. Так як навіть саме докладний опис вузлів не дозволяє точно вказати локалізацію освіти і його ставлення до порожнини матки. А це має принципове значення при виборі методу лікування.

Симптоми

У більшості випадків міома матки — захворювання безсимптомний, тобто не створює в житті жінки жодних проблем. Міома не перетворюється в злоякісну пухлину. Рідкісна злоякісна пухлина матки лейомиосаркома розвивається як незалежне захворювання, ніяк не пов’язане з наявністю міоми. Безсимптомну міому матки лікувати не треба.

Це також справедливо і раціонально в зв’язку з тим, що міома матки — це тимчасове захворювання, так як обмежена репродуктивним періодом жінки, тобто самостійно закінчується з настанням менопаузи. Тому сформульовані чіткі показання до лікування.

Наявність симптомів: рясні менструації, тиск на суміжні органи, болі в животі і поперекової області. Проблеми з настанням і виношуванням вагітності при виключенні інших причин.

Прогресивний ріст вузлів

Факт наявності рясних менструацій може бути активною скаргою пацієнтки, проте частина жінок не можуть об’єктивно оцінити обсяг менструальної крововтрати. У зв’язку з цим для оцінки прихованої крововтрати обов’язково призначається загальний аналіз крові, а також оцінка рівня заліза, феритину та загальної залізозв’язуючої здатності сироватки.

Виявлена залізодефіцитна анемія (при виключенні інших причин) є показанням для лікування міоми матки навіть при відсутності у паціенкі суб’єктивних скарг.

Не всі вузли міоми матки заважають настання та виношування вагітності. Як вже зазначалося вище, наявність вузлів, деформуючого порожнину матки і великих вузлів, повинно стати показанням для проведення лікування. Крім цього, важливим чинником для прийняття рішення про необхідність проведення лікування і виборі методу є строки вагітності: найближчим часом або плани на вагітність до кінця не визначені.

Безсимптомна міома матки

При наявності безсимптомної міоми матки проводиться динамічне спостереження за її зростанням, яке здійснюється за допомогою ультразвукового дослідження з кратністю один раз на 6-8 місяців. Якщо при трьох поспіль дослідженнях відзначається прогресивне зростання вузлів навіть за відсутності клінічних проявів, то призначається лікування. Винятки з правил можливі у пацієнток в ранньому та пізньому репродуктивному віці.

У молодому віці факт зростання вузлів під час першого контролю може стати показанням до лікування з урахуванням тривалого майбутнього репродуктивного періоду.

У той же час поступове зростання вузлів у «безсимптомної» пацієнтки напередодні менопаузи може бути залишений без лікування, з урахуванням близької періоду менопаузи. Але все ж все дуже індивідуально.

Лікування

В даний момент існують три методу лікування міоми матки: медикаментозний, хірургічний і эндоваскулярный. Крім цього, активно застосовуються й інші способи, проте їх ефект носить симптоматичний або тимчасовий характер, тобто не відповідає основним
вимогам, що застосовуються до методів лікування міоми матки.

Вимоги полягають у наступному:

1. Лікування повинно бути органозберігаючим, тобто впливати тільки на вузли міоми і не завдавати шкоди матці.
2. Ефект терапії повинен зберігатися протягом максимально тривалого терміну.
3. Лікування повинно дозволити жінці відновити або зберегти репродуктивну функцію, якщо вона в цьому зацікавлена.
4. В результаті лікування вузли повинні бути видалені з матки або позбавлені можливості рости далі, або зменшитися в розмірі на максимально тривалий термін

Медикаментозне лікування

Для медикаментозного лікування міоми матки в даний момент застосовується тільки один лікарський препарат — Эсмия. Це селективний блокатор рецепторів прогестерону, основного гормону, що стимулює зростання міоми матки.

Эсмия — таблетований препарат, який добре переноситься. Курс терапії становить 12 тижнів, можливо проведення до чотирьох курсів з перервами в два місяці. Препарат здатний зменшувати вузли з різною ефективністю, яка залежить від кількості рецепторів прогестерону у вузлі.

Ефект лікування тимчасовий, тобто після його закінчення через деякий час (період може значно змінюватися) зростання вузлів поновлюється. Оптимально використовувати подібний препарат для лікування маленьких, вперше виявлених вузлів у молодому віці, запобігаючи тим самим їх прогресування до клінічно значущих розмірів.

Терапія препаратом Эсмия буде виправдана у пацієнток, які планують вагітність, при наявності невеликих вузлів, деформуючого порожнину матки, але не доступних для хірургічного видалення.

Важливо відзначити, що гормональні контрацептиви і внутрішньоматкова гормональна система «Мірена» не чинить на міоматозні вузли ніякого впливу. Ці засоби можуть лише усувати рясні менструації, обумовлені наявністю міоми матки, але не впливати на розмір вузлів і їх подальше зростання.

Агоністи ГнРГ (бусерелін, диферелін, золадекс) — препарати, що переводять жінку в штучну менопаузу, зараз не рекомендуються для лікування міоми матки. Вони дають лише тимчасовий ефект, при цьому лікування подібними препаратами супроводжується важкими побічними ефектами.

Хірургічне лікування міоми матки

Хірургічне лікування спрямоване на видалення міоматозних вузлів з матки.

Для цього використовуються кілька підходів:

• лапароскопічна міомектомія — видалення вузлів за допомогою невеликих інструментів, введених в черевну порожнину через маленькі розрізи під контролем відеокамери;
• лапаротомічна міомектомія — видалення вузлів під час порожнинної операції, доступ здійснюється через розріз черевної стінки;
• гистерорезектоскопическая міомектомія — видалення вузлів міоми з боку порожнини матки, доступ здійснюється через піхву.

З допомогою гістерорезектоскопії видаляють вузли, що ростуть у порожнину матки, розташовані повністю або частково. Розмір таких вузлів не повинен перевищувати 3-4 див.

Вибір доступу для видалення вузлів із стінок матки визначається майстерністю хірурга та рівнем володіння технікою проведення лапароскопічних операцій.

Для досвідченого лапароскопічного хірурга не становить праці видалити з матки будь-кількість вузлів, незалежно від їх розміру. Для запобігання кровотечі під час операції на маткові артерії попередньо накладаються тимчасові затискачі, що робить видалення вузлів безпечним, а ушивання матки повноцінним.

Якщо хірург не володіє подібною технікою лапароскопічних операцій, то перевагу буде віддано лапаротомному доступу. Тільки при гігантських розмірах матки відкрита порожнинна операція не буде мати альтернатив.

Хірургічне видалення вузлів міоми — тимчасова реставрація матки для здійснення вагітності. Іншими словами, подібний метод лікування виправданий тільки у разі, якщо пацієнтка планує вагітність, а наявні вузли можуть перешкоджати цьому.

Це пов’язано з тим, що хірургічне видалення міоми матки — тимчасова міра. Після такого лікування вузли починають рости знову. Частота рецидиву міоми матки після хірургічного видалення вузлів становить 7-14% в рік. Тобто вже через кілька років після видалення вузлів вони виростають знову в більш ніж половині випадків.

Саме цей факт слід враховувати при виборі методу лікування, якщо жінка планує вагітність не зараз, а в невизначеному майбутньому.

Рецидив росту вузлів через кілька років після проведеної операції може нівелювати позитивні результати проведеного хірургічного втручання.

Іншим важливим умовою для проведення хірургічного лікування міоми матки є технічна можливість видалення всіх вузлів матки без нанесення їй суттєвої хірургічної травми. Мова йде про ситуації, коли в результаті видалення безлічі вузлів або особливо великих вузлів на матці залишаються рубці, які можуть створити проблеми під час виношування вагітності.

Досвідчені хірурги можуть видалити з матки практично будь-кількість вузлів. Однак подібна матка з безліччю рубців стане нефункциональной з точки зору можливості виношування вагітності через ризиків її розриву.

У зв’язку з цим для хірургічного лікування підходять поодинокі вузли неглибокого залягання в товщу матки, а також подбрюшинные вузли, видалення яких не впливає на міцність матки.

До ендоваскулярних методів лікування міоми матки належить емболізація маткових артерій. Суть методу полягає у припиненні кровопостачання всіх міоматозних вузлів в матці за рахунок введення у судини, що живлять вузли, суспензії емболів — мікроскопічних кульок, що складаються з інертного полімеру.

Втративши кровопостачання, всі міоматозні вузли гинуть, зменшуються в розмірі і отграничиваются від здорової тканини матки капсулою. Це призводить до усунення симптомів захворювання і дозволяє завагітніти і виносити вагітність, якщо міома перешкоджала цьому. Ефективність емболізації маткових артерій складає 94-96%, рецидиви захворювання після проведення даного методу не спостерігаються.

Вузли, що ростуть у порожнину матки або розташовані в ній, після проведення емболізації маткових артерій піддаються экспульсии, тобто виходять з матки у вигляді виділень і фрагментів тканини.

Емболізація маткових артерій проводиться в спеціально обладнаній операційній і здійснюється не гінекологом, а ендоваскулярних хірургом. Після місцевої анестезії шкіри стегна в районі пахової складки пунктируется стегнова артерія. У неї встановлюється спеціальний порт, через який в просвіт судини можна вводити різні інструменти. Під контролем рентгенівського апарату спеціальний катетер вводиться в порт і проводиться в обидві маткових артерії.

Після встановлення катетера в маткову артерію по ньому вводиться суспензія емболів, які з током крові спрямовуються в матковий кровотік і звідти в судини, які живлять міоматозні вузли. В результаті механічного заклинювання просвітів судин кровопостачання вузлів міоми припиняється. Харчування матки при цьому не страждає, так як цей орган, крім маткових артерій, має додаткове кровопостачання.

У досвідчених руках хірурга процедура займає 12-20 хвилин, вона безболісна, легко переноситься. Після цього розвивається помірний больовий синдром, який ефективно купірується при проведенні адекватної знеболюючої терапії.

Показання для емболізації маткових артерій досить широкі. Технічно процедуру можна провести при будь-якій кількості, локалізації та розмірів міоматозних вузлів, ніяких обмежень не існує. Мова може йти тільки про доцільність застосування даного методу лікування.

Емболізація показана при всіх видах симптомной міоми матки, так як ефективно справляється з проявами міоми. Вона не вимагає додаткового лікування і в цілому забезпечує остаточне рішення проблеми без ризиків рецидиву захворювання.

Якщо пацієнтка планує вагітність найближчим часом і чи є технічна можливість видалити вузли хірургічним шляхом, не завдавши при цьому істотної травми матці, варто віддати перевагу хірургічного методу лікування. Якщо плани на вагітність не визначені, емболізація може бути методом вибору.

При наявності множинної міоми матки (особливо при розташуванні вузлів глибоко в стінках матки) у пацієнтки, яка планує вагітність, метод емболізації маткових артерій повинен розглядатися в якості основного методу лікування. Хірургічний спосіб терапії в даному випадку буде більш травматичним для матки, ніж вплив емболізації маткових артерій.

Недоцільно проводити емболізацію маткових артерій при наявності гігантської міоми матки, коли матка, змінена миоматозными вузлами, займає майже всю черевну порожнину. Лікування в даному випадку не дасть бажаного результату, так як зменшені в розмірі вузли і матка все одно будуть мати великий розмір.

Також не має сенсу призначати таке лікування при поодиноких дрібних вузлах (1,5-2 см), так як їх судинна мережа пропорційно менше судинної сітки матки, при введенні емболів зростає ймовірність нецільової емболізації тканини матки.

Порівняно з хірургічними методами лікування, емболізація маткових артерій переноситься значно легше, реабілітація коротше, ризики ускладнень незрівнянно нижче.

Видалення матки

Повне видалення матки важко розглядати в рамках методів лікування міоми матки, так як даний підхід не відповідає принципам лікування цього захворювання. При цьому повністю втрачається орган і незворотно припиняється репродуктивна функція.

Застосування цього методу доцільно тільки в дуже запущених випадках, коли матка, змінена вузлами, досягає гігантських розмірів або є супутня гінекологічна патологія (прикордонні або вже онкологічні захворювання).

Незважаючи на це, видалення матки досі є найбільш часто застосовуваним методом лікування міоми матки в нашій країні.

Багато в чому це пов’язано з недостатньою поінформованістю населення про існування інших методів лікування, наданням неправдивої інформації щодо безпеки та ефективності емболізації маткових артерій частиною гінекологів. А також браком кваліфікованих ендоваскулярних хірургів, які володіють даною методикою.

Профілактика

Ніяких специфічних методів профілактики міоми матки не існує. Єдине, що може запобігти неприємні наслідки, пов’язані з наявністю міоми матки, це проведення УЗД органів малого таза 1 раз на рік, починаючи з 20 років.

Раннє виявлення маленьких міоматозних вузлів, які, як правило, не виявляються ніякими симптомами, дозволить вчасно вжити заходів (терапія препаратом Эсмия) і не допустити подальшого прогресування захворювання.

	Автор матеріалу Дмитро Лубнін Лікар акушер-гінеколог Рейтинг автора: 5.00 / Всього статей: 1
Лубнін Дмитро Михайлович, лікар акушер-гінеколог Посилання на блоги і сайти: https://www.youtube.com/user/zaard123 https://www.instagram.com/dmitry_lubnin/ Пошта [email protected]           ​

Джерело